Dossier de candidature au grade supérieur judo, jujitsu

Grade exceptionnel Prestation 6^e dan

1 - PRÉSENTATION INDIVIDUELLE

Identité

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Grades (dates d'homologation)

1^er Dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5^e Dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2^e Dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6^e Dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3^e Dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7^e Dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4^e Dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8^e Dan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Brevet d'Etat (numéros et dates d'obtention) :

1^er degré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3^e degré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2^e degré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nom du ou des professeur(s) dont l'enseignement a été régulièrement suivi :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Principaux résultats obtenus en compétitions nationales et éventuellement internationales (joindre liste) :

Séjours d'études Judo à l'étranger (JAPON) :

Publications (livres - articles - productions audiovisuelles) :

Distinctions reçues en Judo (dates) :

– Lettre de félicitations: – Palmes des enseignants :

– Médaille de bronze : – Mérite des Ceintures Noires:

– Médaille d'argent : – Chevalier:

– Médaille d'or : – Officier:

– Grande Médaille d'Or : – Grand Croix:

Distinctions officielles (vie civile) dates :

– Médailles d'Or Jeunesse et Sports : – Légion d'Honneur :

– Palmes académiques : – Autres :

– Ordre National du Mérite :

2 - ACTIVITES CLUB

Associations dans lesquelles le candidat a été licencié (avec dates) :

Associations dans lesquelles le candidat enseigne ou a enseigné (avec dates) :

Nombre de ceintures noires formées (joindre liste nominative si possible) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nombre d'enseignants brevetés formés (joindre liste nominative) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Champions formés (joindre liste nominative et principaux titres) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 - ACTIVITES JUDO HORS CLUB

(le plus grand soin devra être apporté à la rédaction de ce chapitre, car il constitue un élément essentiel de décision) (Préciser dates et durée des fonctions exercées).

Activités fédérales :

– nationales : – régionales :

– interrégionales : – départementales :

Activités collégiales :

– C.N.C.N. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Collège départemental des C.N. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Activités en commission :

– Commission spécialisée des dans et grades équivalents : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Commission d'arbitrage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Commission sportive : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– C.O.R.G. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – D.E.P : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Autres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Activités hors judo servant au développement du Judo :

– O.M.S. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– C.R.O.S. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Activités de commissaire sportif ou d'arbitre officiel ou d'instructeur :

Titres et Fonctions

Titres et niveau d'arbitrage

– Arbitre départemental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Arbitre régional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Arbitre interrégional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Arbitre national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Arbitre international . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Titres et niveaux jury épreuves expression technique

– Juge de niveau interrégional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– Juge de niveau national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Label enseignant

– niveau régional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– niveau interrégional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– niveau national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Formateur de niveau

– régional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– interrégional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

– national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Niveau sportif

Participation aux championnats de France seniors individuels par catégorie de poids 1^re ou 2^e division actuelle ou ancienne formule

– Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Catégorie de poids : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Projets d'activités au service du Judo pour les deux saisons à venir :

Candidat au grade de 6^ème dan uniquement :

Nom(s) et prénom(s) du(es) partenaire(s) avec ligue	Présente(nt)-il(s) la prestation?

4 - CERTIFICAT MEDICAL

Nécessaire en cas d'incapacité physique pour la prestation. Il doit être complet et précis, à donner éventuellement sous enveloppe indiquant «secret médical» (il sera dans ce cas examiné exclusivement par un médecin désigné à cet effet, qui donnera son avis sur l'aptitude ou l'inaptitude).

Il comportera le diagnostic précis de l'affection, le compte rendu de l'examen clinique, l'ancienneté de l'affection, son degré d'évolution, son retentissement sur la pratique sportive et dans la vie courante, les traitements qui ont été mis en œuvre et ceux en cours, les comptes rendus des examens complémentaires effectués (radio, biologie, échographie, scanner ou autres)

5 - ATTESTATION SUR L'HONNEUR (l'honneur est un principe essentiel du code moral du Judo)

Je soussigné, (Nom, Prénoms, Grade, Fonctions en Judo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

certifie sur l'honneur, que j'ai vérifié les éléments fournis dans le dossier de candidature au grade de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DAN

de M (NOM, PRENOMS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

et que ces derniers sont exacts (les renseignements qui n'ont pu être vérifiés sont signalés dans le dossier).

Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

AVIS COMMENTE DU C.O.R.G. :.

Signature habilitée du C.O.R.G. Cachet de la Ligue

Signature du Secrétaire du CORG

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Formulaires types

DOCUMENTS ADMINISTRATIFS DE LIAISON
DOSSIER DE CANDIDATURE AU GRADE SUPÉRIEUR JUDO, JUJITSU

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