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INSCRIPTION A LA PRESTATION DU GRADE DE 5^e DAN JUDO, JUJITSU

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DATE DE L'EXAMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LIEU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grade actuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention (jj/mm/aaaa): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brevet d'Etat* no     1       2       3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Club . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date du dernier certificat médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'expiration du passeport sportif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de vignettes-licences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen déjà présenté (1)                     OUI – date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NON Candidats ayant échoués à une seule partie(1): Partie à représenter: JU NO KATA JUDO DEBOUT/SOL JUJITSU Nom(s) et prénom(s) du(es) partenaire(s) avec ligue Présente(nt)-il(s) la prestation?             Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enregistré le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                                                                       Transmis le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Professeur de Club                                                             Signature du Secrétaire du C.O.R.G. et cachte Avec nom et prénom lisibles et no de B.E. Remarques: – Bulletin d'inscription à retourner à votre C.O.R.G. ou ligue d'appartenance, accompagné d'une enveloppe timbrée au nom et à l'adresse du candidat, – Délai d'inscription: le bulletin d'inscription doit parvenir au secrétariat des Grades de la F.F.J.D.A. deux mois avant la date de l'épreuve aucune inscription ne sera prise en compte passé ce délai, –Merci de bien vouloir renseigner toutes les informations de la présente inscription avec soin. Toute inscription incomplète sera retournée au candidat. (1) Rayer la(es) mention(s) inutile(s)

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