Formulaires types

INSCRIPTION AUX PASSAGES DE GRADES
D'EXPRESSION TECHNIQUE JUDO, JUJITSU

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DATE DE L'EXAMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LIEU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GRADE POSTULÉ*           1er dan 2e dan 3e dan 4e dan * rayer les mentions inutiles   NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poids exact . . . . . . . . . . . . . . . . Grade actuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brevet d'Etat* no        1        2         3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Club . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date du dernier certificat médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'expiration du passeport sportif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de vignettes-licences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRESENTATION (rayer la mention inutile) REQUIS                      OUI                            NON U.V. 1                         OUI                            NON U.V. 2                         OUI                            NON                      Option      1      ou      2 U.V. 3                         OUI                            NON U.V. 4                         OUI                            NON Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enregistré le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transmis le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Professeur de Club                                                  Signature du Secrétaire du C.O.R.G. et cachet Avec nom et prénom lisibles et no de B.E. ou d'autorisation d'enseignement bénévole Remarques: Bulletin d'inscription à retourner à votre C.O.R.G. ou ligue d'appartenance, accompagné d'une enveloppe timbrée au nom et à l'adresse du candidat. Pour les délais d'inscription, prendre contact avec la ligue organisatrice. La signature de l'enseignant sur le passeport sportif est obligatoire pour la présentation à l'examen.

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