Formulaires types

INSCRIPTION AUX PASSAGES DE GRADES COMPÉTITION JUDO, JUJITSU

RETOUR LISTE

 

DATE DE L'EXAMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LIEU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GRADE POSTULÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Poids exact . . . . . . . . . . . . . . . . Grade actuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brevet d'État* no      1         2         3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'obtention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Club . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ligue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date du dernier certificat médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date d'expiration du passeport sportif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre de vignettes-licences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENGAGEMENT REQUIS CONNAISSANCE DE L'ENVIRONNEMENT          OUI           NON (1) ENGAGEMENT KATA (UV1)                                                                              OUI           NON (1) ENGAGEMENT COMPETITION                                                                         OUI           NON (1) Nombre de points déjà obtenus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1) Rayer les mentions inutiles. Observations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enregistré le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transmis le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du Professeur de ClubSignature du Secrétaire du C.O.R.G. Avec nom et prénom lisibles et no de B.E.et cachet ou d'autorisation d'enseignement bénévole Remarques: Bulletin d'inscription à retourner au C.O.R.G. ou à la ligue qui organise l'examen, accompagné d'une enveloppe timbrée au nom et à l'adresse du candidat. Pour les délais d'inscription, prendre contact avec la ligue organisatrice. La signature de l'enseignant sur le passeport sportif est obligatoire pour la présentation à l'examen.

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